BAB
III
TINJAUAN KASUS
|
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PENGKAJIAN Postpartum |
Tanggal/Waktu pengkajian : Senin, 26-09-2016/ 19.50 wib |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
DATA SUBJEKTIF Nama klien/ibu : Ny. D Nama
suami : Tn. M Umur : 37 tahun Umur : 47 thn Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SD Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh bangunan Alamat : Jl. Padi mas Alamat : Jl. Padi mas Penanggung jawab : Suami |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
ALASAN KUNJUNGAN/DIRAWAT/KELUHAN UTAMA : Ibu mengatakan badan terasa pegal dan tidak
dapat tidur pulas setelah melahirkan |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Riwayat Perkawinan Perkawinan ke :
1 Usia saat kawin :
20 tahun Lama perkawinan : 16 tahun |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
No Tgl/Thn
Partus Tempat
Partus Umur
Hamil Jenis
Partus Penolong Partus Penyulit Anak JK/BB Keadaan
Anak Skrg Nifas 1 2000 RS Aterm vakum dokter Susah mengejan ♀,
3600 gr Hidup, sehat normal 2 2003 Rumah Aterm normal dukun Tidak ada ♂,
3600 gr Hidup, sehat normal 3 2006 BPM Aterm normal Bidan Tidak ada ♀,
3600 gr Hidup, sehat normal 4 INI |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Riwayat persalinan sekarang : Tempat
melahirkan : BPM Siti Julaeha Penolong
persalinan : Bidan Jenis
Persalinan : Spontan,
belakang kepala Lamanya persalinan : kala I= 2 jam 30 menit . kala II : 1 jam kala III: 15 menit Komplikasi persalinan : Tidak ada Riwayat kelahiran bayi : Tanggal : 26-09-2016 Pukul : 17.50 WIB Jenis kelamin : Perempuan BB : 3,300 gram PB : 50 cm Masa gestasi : + 40
minggu Cacat bawaan : tidak ada |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Riwayat penyakit/operasi yang lalu : Ibu tidak
pernah menjalani operasi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Riwayat penyakit keluarga yang pernah menderita sakit : Ibu memiliki riwayat penyakit keluarga
yaitu Hipertensi dan Asthma |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi : Ibu tidak pernah menderita
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi seperti PMS, Sifilis,
HIV/AIDS, dsb. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Riwayat Keluarga
Berencana : Ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik KB 3 bulan tidak
begitu lama( lupa). Ibu mengatakan tidak memiliki komplikasi/ masalah selama menggunakan
kontrasepsi tersebut. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11 |
Pola
makan/minum/eliminasi/istirahat/psikososial Makan : + 3 kali/hari Minum : + 8-9 gelas/hari Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : Nasi, lauk
pauk, buah, sayur, teh manis dan air putih BAK : + 6-7 kali/ hari BAB : +1 kali/hari Tidur : + 8 jam/hari Penerimaan klien
terhadap kehamilan ini : Ibu dan keluarga sangat senang dan antusias dengan
kelahiran bayi karena jenis kelamin bayi adalah perempuan . Sosial support dari : Suami, anak dan
keluarga |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
B 1 |
DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran :
compos mentis Sikap tubuh : normal ( terbaring ) TD: 140 /80 mmHg R: 18
x/mnt N: 100 x/mnt S: 36,3 C Turgor :
baik BB sekarang : 62 Kg BB sebelum hamil: 68 Kg TB: 168 cm
Rambut : tidak ada ketombe dan
tidak rontok Mata : bersih Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : tidak pucat Muka : Tidak oedema, tidak
ada Chloasma Gravidarum Hidung : bersih Gigi : tidak ada karies Telinga : bersih Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid Payudara :
tidak teraba benjolan Pengeluran ASI : kolostrum (+) Putting susu : menonjol Areola mamae : bersih, tampak hiperpigmentasi Abdomen : Linie : tidak ada Striae : tidak ada Luka operasi : Tidak ada Tinggi Fundus uteri : 2 jari di bawah pusat Kontraksi : Baik Ekskremitas : tidak ada varises dan terdapat
oedema Refleks patella : + / + Akral : normal Genetalia :
Tidak ada tanda infeksi, tidak ada oedem labia. Lokhia : rubra Volume :
+ 60 cc Perineum : tidak ada luka jahitan Hemorroid :
Tidak ada |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Kesimpulan/diagnosis
atau masalah : Diagnosa : Ny. D, P4A0, H4 Postpartum 2 jam normal Masalah :
Peningkatan tekanan darah Kebutuhan : Istirahat yang cukup |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Penatalaksanaan : 1.
Menginformasikan kepada ibu hasil
pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu
baik,
akan tetapi tekanan darah ibu tinggi yaitu 140/80
mmHg. Kenaikan tekanan darah sedikit tinggi dari biasa 110/70
kemungkinan terjadi karena ibu belum ada istirahat yang cukup semenjak proses
persalinan sehingga ibu dianjurkan untuk banyak istirahat dengan harapan
tekanan darah ibu kembali normal 2.
Menganjurkan ibu untuk melakukan
perawatan diri/ mandi agar badan ibu terasa segar kembali dan dapat
beristirahat dengan nyaman 3.
Membimbing ibu saat melakukan pemberian ASI awal pada bayi, ingatkan kembali pada ibu
teknik menyusui yang benar yaitu bayi diletakkan menghadap ke ibu dengan
posisi menyanggah seluruh tubuh bayi. Kepala dan tubuh bayi lurus, hadapkan
bayi ke dada ibu, sehingga hidung bayi berhadapan dengan puting susu. Dekatkan
tubuh bayi ke tubuh ibu, menyentuh bibir bayi ke puting susuya, dan menunggu sampai mulut bayi terbuka lebar. Segera
dekatkan bayi ke payudara sedemikian rupa, sehingga bibir bawah bayi terletak
di bawah puting susu. Cara melekatkan mulut bayi dengan benar yaitu dagu
menempel pada payudara ibu, mulut bayi terbuka lebar, dan bibir bawah bayi
membuka lebar. 6. Melakukan pemberian obat oral yaitu Amoxicilin tab 3x1
Ctm tab 3x1 Herbati ASI tab 3x1 Vit A 1x1 sebanyak 2 kapsul dosis
200.000 IU |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
