PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

 

KASUS

 

Ny.B usia 27 tahun datang ke klinik bidan S tanggal 06-03-2019 untuk memeriksakan kehamilannya. Ini merupakan kehamilannya yang ke 2. Ibu mengatakan keluhannya saat ini adalah sering BAK.BB 50 kg. Hari pertama haid terakhir ibu tanggal 02-07-2018.

            

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA KEHAMILAN

 

Tempat Yankes : BPM Tanggal pengkajian: 06-03-2019

A.   DATA SUBJEKTIF

1.      BIODATA Nama ibu      :Ny.B Umur            : 27 tahun Agama          : Islam Pendidikan   : SMA Pekerjaan      : IRT Alamat          :Jl.Kutilang No. Hp         : 082250802114 Nama Suami :Tn.A Umur            : 30 tahun Agama          : Islam Pendidikan   : SMA Pekerjaan      :Wiraswasta Alamat          :Jl.Kutilang No. Hp         : 081267908332   Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama: Ibu datang dengan keluhan sering mengalami BAK

2.      RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : 02-07-2018                                       Perkiraan Partus : 09-04-2019 Siklus : 28 hari, teratur                                   Usia Kehamilan : 35 minggu 1 hari

3.      RIWAYAT PERKAWINAN Perkawinan Ke: 1                                           Usia Saat Kawin  : 22 tahun Lamanya Perkawinan: 5 tahun

4.      RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU No Tgl/ Thn Partus Usia Kehamilan TempatPartus JenisPersalinan Penolong Nifas Anak JK/BB Keadaan Anak sekarang 1 2014 Aterm BPM Normal Bidan Normal P/3 kg Sehat 2 Saat ini

5.      RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI () Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 12 minggu      Di : Bidan Pemeriksaan ini yang ke: 4 Masalah yang pernah dialami Trimester I           : Ibu mengatakan sering mual dan muntah Trimester II/III    : Ibu mengatakan nyeri pada punggung Imunisasi              : Ibu mengatakan tidak pernah imunisasi TT Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : vit.F, vit.C, tablet Fe

6.      RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dan operasi yang lalu.

7.      RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

8.      RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

9.      RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Metode KB yang pernah dipakai dan lamanya : Tidak ada

10.  POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL A.    Makan : 3x/hari Minum : 8x/hari Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi :makanan yang di konsumsinasi, sayur, ikan, buahjeruk. Minuman air putih. B.     Eliminasi : BAK : 6x/hari                   BAB : 1x/hari                  Masalah :Ibu mengatakan tidak memiliki masalah dengan pola eliminasi. C.     Istirahat : Tidur Siang : 2 jam/hari                  Tidur Malam : 7 jam/hari                 Keluhan/Masalah : Ibu mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat D.    Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :Ibu merasa senang dengan kehamilannya dan ibu juga mendapat dukungan dari keluarga.

B.     DATA OBJEKTIF

1.      PEMERIKSAAN FISIK a.       Keadaan Umum :Baik b.      Kesadaran: Kompos Metis c.       Sikap tubuh: Lordosis d.      BB Sebelum Hamil :50 kg                                         BB Sekarang : 60 kg e.       TB: 160 cm f.       LILA:32 cm g.      TTV : -          TD : 110/80 mmHg -          Suhu : 36oC -          P : 20x/menit -          N : 76x/menit h.      Rambut/kepala:bersih, tidakrontok i.        Mata -          Sklera: berwarnaputih -          Konjungtiva :berwarnakemerahan, tidakpucat -          Penglihatan :jelas -          Alat bantu :tidakada j.        Muka :tidakada edema k.      Mulut :bersih, tidakadasariawan -          Gigi :tidakada carries l.        Telinga :bersih, tidakadatanda-tandainfeksi m.    Leher :tidakadapembesarankelenjartiroid n.      Payudara:simetris, tidakterabamassa -          Putingsusu :menonjol -          Areola mammae :bersih, hiperpigmentasi -          Pengeluaran ASI:tidakada o.      Abdomen -          Bekasoperasi :tidakadabekasoperasi -          Striae :albican -          Linea :nigra -          TFU  : 30 cm (pertengahanantarapusat-px) p.      Palpasi :Bagianatasterabakurangbulat, lunakdantidakmelenting. Bagiansampingkananterabakeras, memanjangdankemungkinanpunggungjanin. Bagiansampingkiriterababenjolan-benjolankecilkemungkinanekstremitasjanin. Bagianbawahterababulat, kerasdanmelenting. Convergent. q.      TBJ : (30 – 13 x 155) = 2.635gram r.        DJJ : 144x/menit s.       Ekstremitas : edema padaekstremitasbawah t.        Refleks Patella : (+)

C.    PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb       : 10 gr/dl

D.    KESIMPULAN

Diagnosa : 1.      Dx Ibu : G2P1A0H1, usiakehamilan 34 minggu 6 hari. Keadaanumumibubaik. 2.      Dx Janin : keadaanumumjaninbaik.

E.     PENATALAKSANAAN 1.      Menginformasikankepadaibubahwakeadaanumumibudanjaninbaik, yang diperolehdarihasilpemeriksaan. 2.      Menganjurkankepadaibuuntukistirahat yang cukupdankurangiaktifitas yang beratsertamakandengangiziseimbang. 3.      Memberitahuibubahwasering BAK yang dialamiibuadalahhal yang normal terjadidalamkehamilan, terutamapada trimester ke III yang disebabkantekanankarenakepalajaninsudahmulaimasuk PAP pada trimester III.   4.      Memberitahuibutandabahayapadaibuhamil, dansegerakepelayanankesehatanjikaterdapatsalahsatutandabahaya, yaitu: *Perdarahanpervaginam *Sakitkepala yang hebat *Masalahpenglihatan/pandangankabur *Bengkakpadamukadantangan *Nyeriperut yang hebat *Gerakanbayiberkurang 5.      Memberitahuibutandapersalinan, yaitu: *Perut mules dannyeri yang menjalardaripinggangkeperutbagianbawahsecarateraturdansemakinbertambah *Keluarlendirbercampurdarahdarijalanlahir *Keluar air ketubandarijalanlahir 6.      Menjadwalkankunjunganulang, yaitu2 minggukemudiandanjikaadakeluhan. 7.      Ibumengertidanmaumelakukananjuran yang telahdiberikan